显微血管减压术治疗青少年脑神经疾患丨【中华神外】2017年第九期“显微血管减压术”
神外资讯【中华神外】专栏，每周二发布一篇精选文章，今天刊登的是，由卫生计生委中日友好医院神经外科林贵湖、张黎、于炎冰在《中华神经外科杂志》2017年第九期“显微血管减压术”上发表的《显微血管减压术治疗青少年脑神经疾患》，欢迎阅读。
目的
探讨青少年脑神经疾患（ACN）的流行病学、发病机制、临床特征及显微血管减压术（MVD）对其的手术疗效及术后并发症。
方法
回顾性纳入2001年3月至2016年10月卫生计生委中日友好医院神经外科采用MVD治疗的37例ACN患者（ACN组，获随访34例），并与同时期采用随机抽样方法选取的210例成人脑神经疾患（CN）患者（成人CN组，获随访188例）进行对比研究。
结果
37例ACN患者均为单侧发病，发病年龄平均为（16.7±1.5）岁。与成人CN组相比，ACN组右侧发病率（56.7%比41.0%）、小脑脑桥角（CPA）区蛛网膜增厚比率（78.4%比25.7%）、后颅窝狭小比率（54.0%比28.6%）、术后面听神经并发症发生率（14.7%比4.3%）更高，而AICA压迫的比率偏低（24.3%比42.8%），且以上差异均有统计学意义（均P＜0.05）。ACN组较成人CN组的MVD总有效率稍低（94.1%比96.3%），但二者的差异并无统计学意义（P＞0.05）。
结论
ACN患者临床罕见，右侧发病比例高。CPA区蛛网膜增厚、后颅窝狭小可能是ACN的致病相关因素。MVD是治疗ACN安全、有效的外科方法，其手术有效率与成人CN患者相近，但面听神经并发症的发生率较后者更高。
脑神经疾患（cranial neuropathy,CN）主要包括特发性偏侧面肌痉挛（hemifacial spasm,HFS）、原发性三叉神经痛（trigeminal neuralgia,TN)、原发性舌咽神经痛（glossopharyngeal neuralgia,GN）等。CN多见于中老年人，主要原因是年龄增长、血管硬化及脑组织下垂等原因导致小脑脑桥角(cerebell-opontine angle,CPA)区血管压迫不同脑神经根进/出脑干区（root entry/exit zoon,REZ）导致相应CN,即神经血管压迫（neurovascular compression,NVC）综合征。 ≤18岁发病的CN被称为青少年脑神经疾患（adolescents cranial neuropathy,ACN），临床罕见[1]。
与成人一样，ACN的发病机制也主要是NVC。不同于成人的是，ACN患者一般无原发性高血压、动脉粥样硬化等基础疾病，故导致NVC的机制可能与成人不同。显微血管减压术（microvascular decompression，MVD）作为治疗CN的有效手段，已经成功应用于ACN患者。然而，不同于成人，由于青少年后颅窝容积狭小、蛛网膜增厚、脑组织饱满等原因，在术中所见、手术策略、疗效以及术后并发症方面有其特殊之处。
本文通过分析采用MVD治疗的37例ACN患者的临床资料，并与同期210例成人CN患者进行对比，探讨ACN患者在流行病学、临床特征、发病机制、术中所见、手术策略、疗效以及术后并发症方面的特点。
资料与方法
1. 一般资料：回顾性纳入卫生计生委中日友好医院神经外科2001年3月至2016年10月采用MVD治疗的37例ACN患者，包括32例HFS患者以及5例TN患者，作为ACN组；并以采用简单随机抽样法抽取同时期治疗的210例成人CN患者作为对照组（成人CN组），进行对比研究。CN的诊断参考《中国显微血管减压术治疗面肌痉挛专家共识（2014）》[2]和《中国显微血管减压术治疗三叉神经痛和舌咽神经痛专家共识（2015）》[3]。入院后均行头颅CT（后颅窝薄层扫描）和（或）MRI检查，以排除颅内占位性病变等其他病因，并可发现可能存在的后颅窝容积狭小。
ACN组中，男11例，女26例；发病年龄为10～18岁，平均（16.7±1.5）岁；病程为1～23年，平均（7.1±5.9）年；均为单侧发病，右侧21例，左侧16例。成人CN组中，HFS 176例，TN 34例；男79例，女131例；发病年龄为29～67岁，平均（47.5±11.7）岁；病变位于右侧86例，左侧124例（表1）。
2. 手术方法：所有患者均由同一术者实施MVD，采用气管内插管静吸复合全身麻醉，患者取健侧卧位，头部下垂15°，并向健侧旋转10°，颈部稍前屈，使下颌距胸骨约2横指，患侧乳突与手术台面大致平行。采用耳后发际内侧0.5 cm与发际平行的斜竖切口，长约5 cm，骨窗直径约2 cm，其前界和下界分别接近乙状窦和颅底水平。骨窗形成后“⊥”形剪开硬脑膜并予以悬吊，缓慢释放脑脊液，待小脑下陷后显露后组脑神经及面听神经，充分游离周围蛛网膜，显露REZ，探查责任血管，明确责任血管的类型。以涤纶垫棉将血管与神经分隔，对脑神经进行充分减压。
表1. 两组患者临床资料的比较
3. 术后随访：
（1）术后疗效：HFS术后疗效评价标准：
a. 治愈：症状完全消失；
b. 明显缓解：症状基本消失，仅在情绪紧张等特定情况下偶然出现；
c. 部分缓解：症状减轻，但每天均有发作；
d. 无效：症状无变化或加重。
TN术后疗效评价标准：
a. 治愈：症状完全消失；
b. 明显缓解：症状基本消失，偶有发作但不需药物治疗；
c. 部分缓解：症状减轻，但仍需药物控制；
d. 无效：症状无变化或加重。
以上ab均视为有效。
（2）术后并发症：
包括患侧面瘫、听力障碍、耳鸣、后组脑神经功能障碍、脑脊液漏、颅内出血等。
4. 统计学方法：
应用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以
结果
1. 两组一般资料的比较（表1）：与成人CN组相比，ACN组发病年龄更早（P＜0.001），右侧发病率更高［56.7%（21/37）比41.0%（86/210），P＜0.05］，而在性别、疾病构成比上两者的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。
2. 两组术中情况的比较（表1，图1、2）：与成人CN组相比，术中探查CPA区见ACN组患者蛛网膜增厚比率（78.4%比25.7%，P＜0.05）、后颅窝狭小比率（54.0%比28.6%，P＜0.05）更高。ACN组中，33例（89.2%）术中可见责任血管压迫，其中小脑前下动脉（anterior inferior cerebellar artery，AICA）9例（24.3%）、小脑后下动脉（PICA）17例（45.9%）、小脑上动脉（superior cerebellar artery，SCA）1例（2.7%）、多根动脉压迫6例（16.2%）；岩骨骨嵴压迫1例（2.7%）；无明显血管压迫3例（8.1%）；术中未见静脉参与压迫。
成人CN组中，208例（99.0%）术中可见责任血管压迫，其中AICA 90例（42.8%）、PICA 83例（39.5%）、SCA 6例（2.9%）、多根动脉压迫10例（4.8%）、静脉参与压迫19例（9.0%）；无明显压迫2例（1.0%）。ACN组AICA压迫较成人CN组少见（24.3%比42.8%，P＜0.05）。
3. 两组疗效和随访结果的比较（表2）：ACN组术后获随访34例，随访时间为5～164个月，平均（85.1±58.4）个月。术后即刻治愈24例（70.6%），延迟治愈4例（11.8%），无效1例（2.9%），共治愈28例(82.3%)；症状明显缓解4例（11.8%），部分缓解1例（2.9%），总有效率为94.1%（32/34）。其中1例（2.9%）在术后16个月复发。成人CN组术后获随访188例，随访时间为9～177个月，平均(88.3±48.3)个月。术后即刻治愈142例（75.5%)，延迟治愈23例（12.2%），共治愈165例（87.8%）；明显缓解16例(8.5%），部分缓解5例（2.7%），无效2例（1.1%），总有效率96.3%（181/188）。其中有6例（3.3%）复发。ACN组较成人CN组在即刻治愈率、延迟治愈率、总治愈率、总有效率、复发率等方面的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。
表2. 两组获随访患者MVD手术疗效和术后并发症的比较
4. 两组并发症情况的比较（表2）：ACN组患者术后出现面听神经并发症5例，包括患侧中度面瘫1例、患侧听力下降1例、患侧听力下降伴耳鸣2例，术后随访均好转，1例出现听力障碍，随访期间未见好转；无颅内出血等严重并发症。成人CN组患者术后发生面听神经并发症8例，包括患侧面瘫伴听力下降1例、患侧听力下降伴耳鸣3例、患侧面瘫1例、患侧耳鸣1例，随访过程中均好转，发生听力障碍2例，随访过程中未好转；颅内感染3例，出院时已治愈。ACN组术后面听神经并发症的发生率较成人CN组更高［14.7%（5/34）比4.3%（8/188），P＜0.05］。
图1.术前CT示青少年脑神经疾患患者后颅窝狭小。图2. 术中可见青少年脑神经疾患患者小脑脑桥角区增厚、黏连的蛛网膜。
讨论
国内外流行病学调查表明，HFS的发病率约为（0.78～1.10）/10万，TN的发病率约为4/10万，GN的发病率仅为TN的0.2%～1.3%。而ACN临床很少见。有文献报道，青少年HFS的发病率占所有HFS患者的1%～3%[1,4]。在所有TN患者中，仅有＜1%的患者在20岁之前发病[5-6]。目前尚未发现青少年GN的相关报道。
脑神经REZ受责任血管的长期压迫导致脱髓鞘改变，进而引起神经活动及信号传导的异常是CN发病的根本原因。目前的研究表明，CN可能的患病因素包括高龄、原发性高血压、动脉粥样硬化等，这也是CN高发于中老年人的原因。关于ACN的发病机制，尽管有文献报道CPA区肿瘤、多发性硬化等可引起该病[7-10]，但多为个案报道，NVC仍是ACN发生的主要原因。Jho和Jannetta[11]报道了10例20岁以前发病的HFS患者，在MVD术中均发现血管压迫，其中2例为静脉压迫，1例为动静脉混合压迫，其余均为动脉压迫。Chang等[4]报道了33例青年HFS患者，所有患者均存在动脉压迫，其中最常见的压迫血管为PICA。但青少年患者通常不合并原发性高血压、动脉粥样硬化等疾病，因此，ACN在发病相关因素上可能异于成人CN。
本组病例中，女性ACN患者占70.3%，明显多于男性，与成人CN组一致，提示性别可能是ACN发生的一个重要因素。此外，女性高发是否与家族性因素有关尚需进一步研究。
Kobata等[1]在对8例＜25岁发病的HFS患者行MVD时，发现7例患者存在CPA区蛛网膜增厚，并且在解剖增厚的蛛网膜后，发现责任动脉被蛛网膜包围并固定于REZ，认为CPA区蛛网膜增厚是导致ACN的一个主要致病因素。本组37例ACN患者中，29例（78.4%）存在蛛网膜增厚。蛛网膜增厚、粘连不但使责任动脉更容易靠近并压迫REZ，同时也限制了动脉的移位。
后颅窝狭小可能是ACN发病的另一个重要因素。姜成荣等[12]报道了17例青少年HFS患者，MRI提示其后颅窝容积较对照组狭小，认为拥挤的后颅窝会增加CPA区血管和神经紧密接触的机会。Yamashita等[13]报道1例扁平颅底导致脑积水的HFS患者，在行脑室-腹腔分流术后症状消失。本组37例ACN患者中，20例存在后颅窝容积狭小，与同期成人CN组相比差异有统计学意义，考虑后颅窝狭小为ACN的一个重要致病相关因素。
静脉压迫亦被认为是ACN的重要致病因素。研究发现，12例青少年HFS患者及22例青少年TN患者在MVD术中发现其静脉压迫（或静脉合并动脉压迫）的比例分别为67%和86%，这与成人有显著不同；提示术者在探查责任血管时应避免遗漏，否则可能导致手术效果不佳[14-15]。但本组ACN患者术中并未发现有静脉压迫，所有的责任血管均为动脉。
此外，年轻CN患者的脑组织饱满，操作空间狭小，如合并后颅窝狭小、解剖变异、蛛网膜增厚等则手术操作更加困难。因此，对于此类CN患者骨窗不应过小，以免增加手术难度。
MVD已经被证实是治疗CN安全、有效的外科方法。尽管既往有文献报道MVD对ACN的治愈率较成人低[14-15]，但仍为最有效的外科治疗手段。Levy等[14]报道的12例HFS患者中，8例术后完全缓解，其余4例部分缓解，有效率为100%。Chang等[4]报道了33例青少年HFS患者，MVD术后长期随访的有效率为87.9%，而同期成人患者的有效率为86.3%，两者之间的差异并无统计学意义。Resnick等[15]报道的22例青少年TN患者的MVD有效率为91%。本组ACN病例的MVD总有效率为94.1%，与成人CN组的差异无统计学意义。
关于HFS MVD术后延迟治愈，Shin等[16]认为病程长、血管压迫重的HFS患者面神经根神经脱髓鞘病变更为严重，而其修复需要一段时间，因此导致延迟治愈。任鸿翔等[17]认为延迟治愈与病史、症状严重程度及动脉硬化有关，但能否用此解释青少年HFS MVD后延迟治愈尚有待于进一步的研究。
Jho和Jannetta[11]报道的10例青少年HFS患者中，MVD术后出现轻中度面瘫4例，其中1例合并听力下降。姜成荣等[12]报道的17例青少年HFS患者中，MVD术后出现轻度面瘫1例，术后1个月完全恢复。本组ACN患者术后发生并发症5例（14.7%），包括患侧面瘫1例，患侧听力下降1例，患侧听力下降伴耳鸣2例，术后随访均好转；1例听力障碍患者未见好转；虽未出现颅内出血、脑梗死等严重并发症，但术后面听并发症的发生率仍较成人为高。如前文所述，年轻患者脑组织饱满，操作空间有限，如合并蛛网膜增厚和（或）后颅窝狭小更加会增大手术探查难度，容易出现面听神经相关并发症。
ACN患者临床罕见。CPA区蛛网膜增厚、后颅窝狭小可能是ACN的致病相关因素。MVD仍是治疗ACN安全、有效的外科方法，其手术有效率与成人相当，但面听神经并发症发生率较成人高，且一旦发生对患者生活、工作的影响更甚于成人。因此，如何尽量保证手术的安全将是今后相关临床研究的一个重要方向。
参考文献
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